[演讲整理]天坛医院张东: 颈动脉支架后再狭窄 选择手术还是再次介入？ | 2017天坛脑血管病会议

神外前沿讯，由中国卒中学会、世界卒中组织、美国心脏学会/美国卒中学会主办的中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC2017）于6月23日上午在北京国家会议中心召开，大会主席赵继宗院士（大会日程详见：[最新日程]中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017| 6月23-25日 北京）。

首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心脑血管三病区主任张东教授做学术报告《颈动脉支架后再狭窄的外科治疗》，发言要点整理如下（内容未经发言者审核与修改）：

颈动脉支架后再狭窄，该如何处理，是保守治疗，再次介入治疗，还是手术摘除支架，目前也没有定论。

颈动脉支架后再狭窄率现在看来肯定没有当初想象的那么高，但再狭窄率5%-11%（CAS>CEA）。

颈动脉支架后再狭窄（ISR），其实临床上很多见，但真正再次实施外科治疗的，国内外文献上报道总计只有239例（1997年-2014年）。

这239例再次外科治疗上分为两种，第一，再次做介入，包括球扩或再次放支架，共200例，其中以球扩为主；第二，外科CEA摘除支架，只有39例。大部分是采取了再次介入治疗。

究竟能够采取哪种策略，从文献统计中看，这239例中再次介入治疗的，还是存在一定的卒中率；这39例中没有新发卒中。虽然资料不是很确切、样本比较小，但再次介入似乎不是最好的选择。

我们10例颈动脉支架后再狭窄（ISR），从2012-2016年，我们谨慎的选择病例，因为无论从介入科还是神经内科来看，是不是都支持摘除支架，这还是需要探讨。而且手术摘除支架比CEA手术风险要高。

10例中其中9例是有症状的，只有1例是无症状，这1例是病人强烈要求手术的，因为有重度狭窄。总的结果是，平均两年随访，没有新发卒中。

案例：患者男性、76岁，右侧颈动脉支架术后再狭窄。这个病例是两侧颈动脉支架，其中一侧支架脱离位置，狭窄并没有解除，病变处在相当的高位，高位会对手术造成更大挑战。在复合手术室进行的手术，先把舌下神经做非常充分的游离，术中暴露到支架远端，阻断颈内动脉远端，完整摘除支架，缝合后管腔通畅。

案例：57岁，男性，支架后三年后，左侧颈动脉支架术后再狭窄，也在复合手术室进行，手术难度在于支架远端出现狭窄，刚才的案例是支架近端的狭窄，摘除支架后，远端出现夹层，结果我们又放了一个支架。

10例并发症统计，动脉夹层、夹层动脉瘤，这要是这个两个。暂时性的并发症是暂时性舌下神经麻痹和高灌注。真正是20%出现并发症。

10例随访平均25月，没有出现过卒中的，1例出现再狭窄，在术中也预见到了。

10例三个再狭窄类型：支架近端（1例）、支架内（6例）、支架远端（3例）

手术适应证：门槛应高于普通CEA：症状性+重度狭窄。

结论：ISR行CEA具有较高但可以接受的并发症（30%）；手术效果值得肯定；推荐在复合手术室进行。

手术相比再次介入，似乎是个更好的选择，在复合手术室条件下还是风险可控的。再次介入还是有一定的卒中率。

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